ملخص التأمين الطبي للشركات والمؤسسات
الإستثناءات العامة
ما لم ينص على خلاف ذلك فى جدول الوثيقة وجدول المنافع وبطاقة العضوية ، لا تغطي هذه الوثيقة المصاريف الناشئة مباشرة أو غير مباشرة عن أي من الفحوصات أو العلاجات الآتية:
1- المعالجة التي يتلقاها الشخص المؤمن عليه بدون مقابل.
2- الحالات الموجودة سابقاً.
3- العلاج الإبقائى للأمراض المزمنة ما عدا الفحوصات الضرورية لحين التأكد من التشخيص .
4- الزيارات المنزلية و التمريض المنزلى .
5- العلاج أو الخدمات المقدمة في أي منتجع أو عيادة مائية أو مصحة أو مراكز تدليك أو مؤسسة رعاية طويلة الأمد والتي لا تعتبر مستشفى.
6- دخول المستشفى بهدف العزل وإعادة التأهيل.
7- الفحوصات الطبية الروتينية أو الدورية او العامة.
8- الشهادات الطبية وفحوصات الإقامة أو العمل أو السفر.
9- رسوم التسجيل لمقدم الخدمة الطبية وتكاليف التقارير الطبية إلا إذا كانت مطلوبة
10- جميع التطعيمات (اللقاح والأمصال).
11- علاج الاوبئة.
12- عمليات الختان.
13- العلاج التجميلي أو الأجهزة التصحيحية.
14- المنتجات التجميلية مثل الشامبوهات أو الصابون أو منشطات الشعر أو مزيلات الشعر أو المرطبات أو الكريمات أو أي منتجات مشابهة.
15- العلاج البديل ويشمل و لكن لا يقتصر على الأدوية العشبية أو العلاج الروحاني أو العلاج بالإبر الصينية أوالعلاج باليوجا أو التنويم المغناطيسي و كافة الأدوية الغير مسجلة بوزارة الصحة على سبيل المثال و ليس الحصر الانترفيرون.
16- أي مرض تسبب عن طريق أو ناتج عن الأمراض المنتقلة بالإتصال الجنسي أو أي علاج أو فحص يتعلق بأعراض نقص المناعة المكتسبة (الإيدز) أو أي حالة أو مرض مرتبط بالإيدز أو بفيروس (أتش أي في).
17- عمليات زرع الأعضاء المنقولة والنخاع العظمي او زرع العدسات أو زرع الأعضاء الاصطناعية البديلة التي تحل محل أي عضو بالجسم والمصاريف المتعلقة بها .
18- اختبارات الحساسية مهما كانت طبيعتها بخلاف تلك المتعلقة بالأدوية أو التشخيص أو العلاج.
19- عمليات الإستبدال والأدوات و الاجهزة الطبية وتشمل ولكن لا تقتصر على مثبت الركبة أو مثبت الرقبة أو دعامات الظهر أو بطانات القدم أو دعامات قوس القدم والأجهزة المساعدة على السمع والعكاز و شرائط التحليل واجهزة التحليل واجهزة الاستنشاق و جهاز تنظيم ضربات القلب (كافة الاجهزة التى تستخدم خارج المستشفيات) .
20- السمنة و ادوية الحمية و عمليات شفط الدهون .
21- علاج تساقط الشعر أو الصلع أو الشعر المستعار.
22- الإضطرابات النفسية والأمراض العقلية.
23- الفيتامينات أو المستحضرات الطبية أو علاج نقص الهرمونات أو الاسترويدات والمواد العضوية .
24- الإضطرابات الجلدية مثل الثآليل أو آثار الجروح أو حب الشباب أوالمليساء المعدية.
25- الرعاية بالحمل والولادة مالم تشمله الوثيقة.
26- معالجة الحمل والولادة للمرأة المتعاقد معها على أساس أنها غير متزوجة.
27- الخدمات المتعلقة بالأسنان ما لم تشمله الوثيقة.
28- جميع التكاليف المتعلقة بزرع الأسنان أو تركيب الأسنان الاصطناعية أوالجسور الثابتة أو المتحركة أوالتقويم.
29- علاج النظر والجراحات التصحيحية ما لم تشمله الوثيقة.
30- الأجهزة والوسائل والعقاقير والإجراءات أو المعالجة بالهرمونات بهدف تنظيم النسل أو منع الحمل أو حصوله أو العقم أو العجز الجنسي أو نقص الخصوبة أو التخصيب بواسطة الأنابيب أو أية وسائل أخرى للتلقيح الاصطناعي.
31- العيوب الخلقية أو الأمراض الخلقية أو الحالات الوراثية أو الاضطرابات المتطورة والمشاكل السلوكية.
32- جميع مصاريف الأنتقال التي تحدث خلال الرحلات التي تهدف إلى تلقي العلاج خارج بلد الإقامة.
33- مصاريف انتقال الشخص المؤمن عليه بوسائل نقل غير سيارات الإسعاف المحلية المرخص لها .
34- أي تكاليف أو مصاريف إضافية يتكبدها المرافق للمؤمن عليه أثناء تنويمه أو إقامته بالمستشفى عدا نفقة الإقامة والإعاشة في المستشفى لمرافق واحد للمؤمن عليه، كمرافقة الأم لطفلها حتى سن العاشرة.
35- علاج تصحيح العيوب السمعية و الاجهزة المساعدة على السمع.
36- الإصابات الناتجة عن ممارسة الرياضة وتشمل ولا تقتصر على الغطس أو العوم في الفضاء أو الهبوط المظلي أو التحليق الشراعي أو تسلق الجبال أو الرياضات القتالية.
37- الإصابة أو الأمراض الناتجة عن أو المشاركة في أو التي حدثت كنتيجة للإصابات التي يحدثها الشخص لنفسه أو الإنتحار أو تعاطي الكحول أو المسكرات أو حبوب الهلوسة أو العقاقير الغير قانونية أو أي عقاقير أو أدوية لا تكون مأخوذة بجرعات أو بغرض طبي عن طريق طبيب أو معالج.
38- علاج الإصابة نتيجة المشاركة في الحرب (معلنة أو غير معلنة) أو الأعمال الإرهابية أو الشغب أو الاضطرابات المدنية أو أي عمل غير قانوني ويشمل ذلك فترة السجن الناتجة عن مثل هذه الأعمال أو أي إصابة أو مرض أثناء الخدمة العسكرية بدوام كامل كعضو في الشرطة أو الجيش.
39- الإصابة الناتجة عن إنشطار نووي أو إندماج نووي أو نتيجة للحروب الكيماوية أو البيولوجية.
40- العمليات الجراحية الاختيارية.
41- أمراض الشيخوخة.
إجراءات الإضافة والألغاء
يحق للعميل إضافة أو إلغاء أفراد خلال مدة التأمين وفقا للإجراءات التالية :
1- الإضافة :
لا يجوز إضافة أعضاء جدد خلال مدة التأمين إلا فى الحالات الأتية : التعيينات الجديدة – حالات الزواج الحديث – المواليد الجدد بعد 14 يوم من تاريخ الولادة مع إرسال الأوراق التى تثبت ذلك.
– قبل انقضاء الست شهور الأولى للوثيقة : نسبة من قيمة القسط السنوي للفترة المتبقية من الوثيقة حتى تاريخ الانتهاء .
– بحد أدنى 50% من القسط السنوي وذلك لأي إضافة ابتداء من الشهر السادس .
– وسوف تتم إضافة الأفراد وإستلام الكروت الطبية بعد سداد القسط المستحق .
2- الإلغاء :
يتم إرسال خطاب لشركة التأمين مرفق به الكروت الطبية للأفراد المراد حذفهم وسوف يتم الإلغاء من تاريخ إستلام الخطاب و الكروت الطبية.
أ-عند حذف المؤمن عليه الأساسى يتم حذف التابعين له.
ب – فى حالة عدم إستعمال الكارت الطبى عند طلب الإلغاء ترد للعميل قيمة قسط الفرد بنسبة المدة المتبقية فى الوثيقة .
ج – عند طلب الإلغاء وفى حالة إستخدام الكارت الطبى لا يتم رد أى مبالغ للعميل .
3-إلغاء الوثيقة:
لأى من الطرفين الحق في إلغاء الوثيقة في أي وقت وذلك بإعطاء الطرف الآخر إخطارا كتابيا مدته 30 يوماً بالرغبة في إلغاء الوثيقة. ويحق للمؤمن عليه إسترداد القسط النسبى المدفوع للفترة المتبقية من تاريخ إلغاء الوثيقة وحتى تاريخ انتهائها بعد استقطاع 20% من القسط السنوي لجميع المؤمن عليهم الذين لم يسجلوا أي مطالبات. و لن تقوم شركة التأمين برد أي نسبة من قسط المؤمن عليهم الذين تقدموا بأي مطالبات قبل إلغاء الوثيقة.
إعادة إصدار كارت العضوية
تحصل شركة التأمين على مبلغ (25جم)عن كل كارت يعاد إصداره فى حالة فقد الكارت الطبى أو وجود خطأمن جانب العميل فى إخطار الشركة بالبيانات الشخصية مما يستلزم إعادة إصدار الكارت مرة أخرى .
