طلب تأمين من الحوادث الشخصية للمجموعات

الأسم*

الاسم بالكامل

البريد الاليكتروني*

رقم الهاتف*

العنـوان*

Street Address

المحافظة*

المدينة*

وصفاً كاملاً لأنشطتك التجارية*

(الاسم التجاري ورقم السجل التجاري نوع العمل أو المهنة وأسماء كل الشركات الملحقة والمشاركة المراد أن تشملها التغطية )*

حدد مدة التأمين وتاريخ بدء التأمين المطلوب*

بين ما إذا كان التأمين المطلوب*

بين تفاصيل عن الأشخاص المطلوب التأمين عليهم*

مبلغ التأمين*

أسماء الأشخاص المطلوب التأمين عليهم والمهنة ومبالغ التأمين فى والوفاة والعجز دائم والعجز الكلي المؤقت عن كل أسبوعيا*

فئات المهنة عدد الأشخاص في كل فئة إجمالي الأجور المرتبات السنوية الأساسية ثم حدد أضعاف أو أجزاء المرتبات/الأجور الأساسية السنوية المطلوب التأمين بها في كل الوفاة والعجز الدائم والعجز الكلي مؤقت أسبوعيا*

* إن منفعة العجز الكلي المؤقت هي لمدة أقصاها أسبوع ويجب ألا تتجاوز 100% من الأجر/المرتب الأسبوعي الأساسي

ما هو أقصى مرتب أو أجر يدفع لأي شخص؟*

أذكر الحد الأعلى الجماعي لمبلغ التأمين المطلوب بالنسبة لجميع الأشخاص كنتيجة لأي حادثة واحدة*

هل ترغب في استثناء الأسابيع الأولي للعجز الكلي المؤقت مقابل خصم في اشتراك التأمين؟*

حدد عدد الأسابيع*

بأي قيمة ترغب في تغطية المصاريف الطبية التي تتبع حادثا لم يستثني سببه من هذه الوثيقة؟*

إذا لم تكن هذه التغطية مطلوبة فبين ذلك

هل أي من الأشخاص المطلوب التامين عليهم قد تجاوز عمره 65 سنة؟*

إذا كانت الإجابة بنعم فالرجاء إعطاء التفاصيل*

هل جميع الأشخاص المطلوب التأمين عليهم، على حد علمك، في صحة جيدة وخالين من عجز جسدي؟*

هل تحمل حاليا وثيقة تأمين حوادث شخصية للمجموعات؟*

إذا كانت الإجابة بنعم فمع أي شركة ولأي منافع*

الرجاء إعطاء تفاصيل أي حوادث وقعت خلال الثلاث سنوات السابقة وسببت وفاة أو عجز دائم للعاملين*

هل رفضت لك أي شركة تأـمين طلب تأمين حوادث شخصية للمجموعات او رفضت استمرار مثل هذا التأمين أو فرضت شروطا خاصة؟*

إذا كانت نعم رجاء إعطاء التفاصيل*

رسالتك

المستندات

Drop files here or

الشروط والأحكام*

اوافق علي سياسة الخصوصية والشروط والأحكام

اقرار*

(1) اقر بأن جميع البيانات والمعلومات المبينة فى طلب التأمين هذا والتي تم اتمامها بمعرفتي كاملة وصحيحة ومطابقة للواقع وأنني لم أخفى عن الشركة أي بيان من البيانات المتعلقة بالخطر المراد التأمين عليه وفى حالة ثبوت غير ذلك يسقط حقى فى المطالبة بأي تعويض، وأنني قد اطلعت على نموذج التغطية التأمينية الموجودة على الموقع
(2) بإتمامي ارسال الطلب يعد هذا إقرار بأن جميع البيانات قد تم ملائها بمعرفتي الشخصية وعن طريقي ولا يتحمل الموقع أو ادارته أي مسئولية بما جاء فى البيانات
ملحوظة هامة
(1) إن إرسال هذا الطلب لا يلزم طالب التأمين بالتعاقد على التأمين، كما لا يلزم الشركة بقبوله ولكن من المتفق عليه أن هذا الطلب سيعتبر أساسا للتعاقد إذا تمت الموافقة على إصدار وثيقة التأمين
(2) لا يعتبر التأمين ساري المفعول إلا بعد قبول شركة التأمين التي اخترتموها لطلب التأمين وكذا قيامكم بسداد القسط المستحق يعد إتمام إرسال هذه البيانات إقرار منكم بالرغب فى إجراء تأمين وفقا لشروط التغطية التي اطلعت عليها في الموقع

أوافق علي الأقرار

CAPTCHA

من نحن

الاتصال السريع

طلب تأمين من الحوادث الشخصية للمجموعات